Kata asites berasal dari bahasa Yunani (askos) yang artinya kantung. Asites adalah keadaan terkumpulnya cairan patologis di dalam rongga abdomen. Lelaki yang sehat hanya memiliki sedikit atau tidak sama sekali cairan intraperitoneal, sedangkan wanita masih normal kurang lebih 20 mL.
Penyebab asites terbanyak adalah gangguan hati kronis, tetapi dapat pula disebabkan penyakit lain, seperti gagal jantung, sindrom nefrotik, atau carcinoma diseminata. Yang penting adalah menentukan ada tidaknya factor lain yang menyebabkan asites selain yang disebutkan di atas.
Parasentesis diagnostik ( 50-100 ml ) : kadar protein, jumlah sel, hitung jenis sel, pewarnaan gram dan BTA, kultur harus dikerjakan. Pemeriksaan sitologi dapat memberi petunjuk adanya carcinoma. Transudat khas untuk sirosis (< 25 g/L, BJ < 1.016) sedangkan untuk peritonitis bersifat eksudat Gradien serum-asites albumin > 1,1 g/dL khas untuk sirosis uncomplicated akibat hipertensi portal, gardien < 1,1 g/dL menunjukkan asites bukan disebabkan hipertensi portal.Cairan bercampur darah dengan protein > 25 g/L menunjukkan peritonitis TB atau keganasan. Cairan keruh dengan dominasi PMN menunjukkan peritonitis bacterial sedangkan dominasi MN menunjukkan TBC. Laparoskopi dan biopsy digunakan untuk kasus tertentu..
Chylous asites sering akibat suatu obstruksi limfa, tumor, tuberculosis, filariasis, nefrotik atau kelainan congenital. Cairan musinosa menunjukkan suatu pseudomyxoma peritoneum atau carcinoma koloid dari lambung atau kolon.
High gradient asites (transudat) tanpa sebab yang jelas umumnya disebabkan oleh sirosis, hipertensi vena sisi kanan yang meningkatkan tekanan sinusoid hepatic, keadaan hipoalbuminemia. Pemeriksaan fungsi hati, scan lien dan hepar, CT scan atau USG dan biopsy kadang diperlukan.
Low gradient asites (eksudat) menunjukkan infeksi atau tumor di peritoneum. Kultur bakteri cairan asites dapat menunjukkan organisme penyebab peritonitis infeksi.Peritonitis TB paling baik didiagnosa dengan biopsy peritoneum baik secara perkutaneus atau melalui laparoskopi.Karena kultur dan biopsy untuk TB memerlukan waktu 6 minggu, maka biasanya terapi TB dapat dimulai berdasarkan pemeriksaan histopatologi.Diagnosa tumor di peritoneum berdasarkan analisa sitologi dan biopsy. Test-test lain dapat dipakai untuk menentukan letak tumor primer. Asites karena penyakit pancreas biasanya akibat ektravasasi cairan pancreas dari sistem duktus pancreas yang rusak biasanya dari pseudokista. USG, CT scan dan ERCP dapat menunjukkan letak kerusakan secara tepat.
Analisa fisiologi dan faktor metabolik yang terlibat dalam produksi cairan asites digabung dengan evaluasi lengkap dari cairan asites umumnya dapat menentukan etiologi asites dan terapi yang sesuai dapat dimulai.
Gambar 1. Analisa Cairan Asites
Patogenesis
Asites dapat terjadi melalui beberapa mekanisme, diantaranya :
•Peningkatan tekanan hidrostatik : Sirosis, oklusi vena hepatika (sindrom Budd-Chiari), obstruksi vena cafa infefrior, perikarditis konstriktif, penyakit jantung kongestif.
•Penurunan tekanan osmotik koloid : Penyakit hati stadium lanjut dengan gangguan sintesis protein, sindrom nefrotik, malbutrisi, protein loosing enteropahty.
•Peningkatan permeabilitas kalpiler peritoneal : Peritonitis TB, peritonitis bakteri, penyakit keganasan pada peritoneum.
•Kebocoran cairan di cavum peritoneal : Bile ascites, pancreatic ascites (secondary to a leaking pseudocyst), chylous ascites, urine ascites.
•Misscellaneous : Myxedema, ovarian disease (Meigs‘ syndrome), chronic hemodialysis.
Patofisiologi
Terjadinya asites dapat diterangkan sebagai berikut :
• Peningkatan tekanan portal yang diikuti oleh perkembangan aliran kolateral melaui lower pressure pathways. Hipertensi portal memacu pelepasan nitric oxide, menyebabkan vasodilatasi dan pembesaran ruang intavaskuler. Tubuh berusaha mengoreksi hipovolemia yang terdeteksi (perceived hypovolemia) ini dengan memacu faktor-faktor antinatriuretik dan vasokonstriktor yang memicu retensi cairan dan garam, dengan demikian mengganggu keseimbangan Starling forces yang mempertahankan hemostasis cairan. Lalu, cairan itu mengalir (seperti berkeringat) dari permukaan hati (liver) dan mengumpul di rongga perut (abdominal cavity).
• Bila terjadi perdarahan akibat pecahnya varises esopahagus, maka kadar plasma protein dapat menurun, sehingga tekanan koloid osmotic menurun pula, kemudian terjadilah asites. Sebaliknya bila kadar plasma protein kembali normal, maka asitesnya akan menghilang walaupun hipertensi portal tetap ada (Sujono Hadi). Hipertensi portal mengakibatkan penurunan volume intravaskuler sehingga perfusi ginjal pun menurun. Hal ini meningkatkan aktifitas plasma renin sehingga aldosteron juga meningkat. Aldosteron berperan dalam mengatur keseimbangan elektrolit terutama natrium, dengan peningkatan aldosteron maka terjadi retensi natrium yang pada akhirnya menyebabkan retensi cairan.
• Tekanan koloid plasma yang biasa bergantung pada albumin di dalam serum. Pada keadaan normal albumin dibentuk oleh hati. Bilamana hati terganggu fungsinya, maka pembentukan albumin juga terganggu, dan kadarnya menurun, sehingga tekanan koloid osmotic juga berkurang. Terdapatnya kadar albumin kurang dari 3 gr % sudah dapat merupakan tandan kritis untuk timbulnya asites.
Gambar 2. Patofisiologi Asites
PENDEKATAN DIAGNOSIS
Riwayat Penyakit
Perut membesar pertama kali diketahui penderita dari ukuran ikat pinggang dan pakaian yang semakin besar, timbulnya hernia abdominal dan inguinal, atau pembesaran abdomen setempat. Distensi perut yang progressive umumnya diikuti perasaan menekan atau tegang pada pinggang dan nyeri pada pinggang bawah. Nyeri local umumnya berasal dari keterlibatan suatu organ abdomen (misalnya bendungan pasif hati, lien yang membesar atau tumor colon).
Nyeri tidak umum terdapat pada asites, umumnya terdapat pada pankreatitis, hepatoseluler carcinoma atau peritonitis. Asites yang besar atau tumor abdomen dapat mengakibatkan heart burn dan keluhan indigesti akibat reflux gastroesofageal atau dispnea, ortopnea ,dan takipnea akibat diafragma yang tinggi. Pleural effusi yang terjadi bersamaan pada umumnya terletak di kanan, diakibatkan kebocoran cairan asites melalui suatu celah di diafragma. Penderita perlu ditanyakan tentang riwayat intake alcohol, riwayat sakit kuning atau hematuria sebelumnya dan adanya perubahan BAB.
Pemeriksaan Fisik
Eritema palmaris dan spider naevi memberi petunjuk adanya sirosis, adenopati supraklavikula (Virchow’s node ) memberi petunjuk adanya keganasan gastrointestinal.
Inspeksi abdomen sangat penting peranannya. Dengan melihat kontur abdomen ,dapat dibedakan pembesaran local atau diffus dari abdomen. Distensi abdomen yang tegang, pinggang yang membonjol kesamping, umbilicus yang menonjol merupakan tanda khas adanya asites. Venektasi dengan arah aliran darah menjauhi umbilicus merupakan tanda hipertensi portal, sedangkan arah aliran darah dari bawah menuju umbilicus menunjukkan obstruksi vena cava inferior, sedangkan pada obstruksi vena cava superior arahnya dari atas menuju umbilicus. Obstruksi usus dan obstruksi pylorus dapat diketahui dengan melihat adanya suatu kontur dari massa. Massa noduler di kuadran kanan atas yang ikut bergerak dengan pernapasan menunjukkan suatu keganasan di hati.
Auskultasi dapat menunjukkan adanya obstruksi usus, bruit dan friction rub terdapat pada hepatoseluler carcinoma. Bising vena merupakan tanda hipertensi portal atau meningkatnya aliran kolateral di hati. Gelombang cairan, pekak samping dan pekak pindah merupakan tanda adanya cairan di pertitoneum. Untuk jumlah cairan asites yang sedikit dapat dideteksi dengan posisi penderita menyangga pada tangan dan kaki. Jumlah cairan yang sedikit kadang hanya dapat dideteksi dengan USG.
Perkusi abdomen harus dapat membedakan pembesaran perut local dengan diffus, memperkirakan ukuran hati dan tanda adanya udara bebas akibat perforasi usus.
Palpasi pada keadaan asites massif sulit dilakukan, metode ballottement dipergunakan untuk menilai hati dan lien. Hepar dengan konsistensi lunak menunjukkan obstruksi ekstrahepatik, konsistensi kenyal menunjukkan sirosis, konsistensi keras dan noduler menunjukkan suatu tumor. Nodul keras disekitar umbilicus (Sister Mary Joseph’s Nodule) menunjukkan suatu metastase keganasan di pelvis atau gastrointestinal ke peritoneum. Pulsasi hati disertai asites sering terdapat pada insufisiensi trikuspidal.
Massa yang tidak ikut bergerak pada pernafasan menunjukkan letaknya di retroperitoneum. Nyeri local menunjukkan adanya abses, regangan peritoneum visceral atau nekrosis tumor. Rectal touché dan pemeriksaan pelvis dapat menunjukkan adanya massa karena tumor atau adanya infeksi.
Foto polos abdomen, USG, CT scan diperlukan sesuai keadaan. Pemeriksaan dengan barium atau kontras lainnya digunakan untuk mencari tumor primer.
Derajat asites dapat ditentukan sebagai berikut :
• Derajat 1: Mild, hanya dapat terdeteksi dengan ultrasonografi
• Derajat 2: Moderate, symetrical distension, mudah diketahui demgam pemeriksaan fisik biasa.
• Derajat 3: Gross or large with marked distension, biasanya dengan nyeri atau perasaan tidak nyaman
Penanganan asites tergantung dari penyebabnya, diuretik dan diet rendah garam sangat efektif pada asites karena hipertensi portal. Pada asites karena inflamasi atau keganasan tidak memberi hasil. Restriksi cairan diperlukan bila kadar natrium turun hingga < 120 mmol/L.
Obat
Kombinasi spironolakton dan furosemid sangat efektif untuk mengatasi asites dalam waktu singkat. Dosis awal untuk spironolakton adalah 1-3 mg/kg/24 jam dibagi 2-4 dosis dan furosemid sebesar 1-2 mg/kgBB/dosis 4 kali/hari, dapat ditingkatkan sampai 6 mg/kgBB/dosis. Pada asites yang tidak memberi respon dengan pengobatan diatas dapat dilakukan cara berikut :
Parasentesis
Peritoneovenous shunt LeVeen atau Denver
Ultrafiltrasi ekstrakorporal dari cairan asites dengan reinfus
Berdasarkan penelitian, spironolakton 2x50 mg selama 1 bulan terbukti efektif pada penderita asites. Spironolakton tidak boleh diberikan pada penderita asites yang disertai dengan ginekomasti (pembesaran payudara) yang nyeri.
Paracentesis
Pengambilan cairan untuk mengurangi asites masif yang aman untuk anak adalah sebesar 50 cc/kg berat badan. Disarankan pemberian 10 g albumin intravena untuk tiap 1 liter cairan yang diaspirasi untuk mencegah penurunan volume plasma dan gangguan keseimbangan elektrolit.
Monitoring
Rawat inap diperlukan untuk memantau peningkatan berat badan serta pemasukan dan pengeluaran cairan. Pemantauan keseimbangan natrium dapat diperkirakan dengan monitoring pemasukan (diet, kadar natrium dalam obat dan cairan infus) dan produksi urin. Keseimbangan Na negatif adalah prediktor dari penurunan berat badan. Keberhasilan manajemen pasien dengan asites tanpa edema perifer adalah keseimbangan Na negatif dengan penurunan berat badan sebesar 0,5 kg per hari.
Diet
Restriksi asupan natrium (garam) 500 mg/hari (22 mmol/hari) mudah diterapkan pada
pasien-pasien yang dirawat akan tetapi sulit dilakukan pada pasien rawat jalan. Untuk itu pembatasan dapat ditolerir sampai batas 2000 mg/hari (88 mmol/hari).
Tidak ada komentar:
Posting Komentar