Nyeri perut (abdominal pain)

Gambar. Regio nyeri abdomen

Hanya sedikit kondisi abdomen yang membutuhkan intervensi operasi segera, sesakit apapun pasiennya. Hanya pasien dengan perdarahan yang harus segera dioperasi, tapi pada keadaan seperti ini, hanya dibutuhkan beberapa menit untuk mengevaluasi kondisis kritis dari pasien. Dalam keadaan tersebut, seluruh hambatan harus disingkirkan, dibuat akses vena resusitasi cairan, dan operasi dimulai. Banyak pasien dengan kasus ini meninggal di bagian radiologi atau ruang gawat darurat ketika sedang menunggu pemeriksaan-pemeriksaan yang sebenarnya tidak perlu, seperti EKG atau foto abdomen. Tidak ada kontra indikasi untuk operasi pada perdarahan masif. Untungnya, kejadian seperti ini relatif jarang terjadi. 

Tidak ada yang dapat menggantikan anamnesis yang teliti, dan mendetil, yang jauh lebih berharga daripada permeriksaan laboratorium atau radiografik apapun. Anamnesis seperti ini memakan waktu dan tenaga, membuatnya tidak populer, walaupun diagnosis yang akurat dapat ditegakkan hanya berdasarkan anamnesis semata pada sebagian besar kasus. Diagnosis nyeri abdomen yang ditegakkan dengan bantuan komputer tidak lebih menguntungkan dibandingkan dengan evaluasi klinis semata. Pada kasus nyeri abdomen akut, diagnosis dapat segera tegak dalam sebagian besar kasus, sedangkan pada nyeri abdomen kronis tidaklah semudah itu. Irritable bowel syndrome merupakan satu dari penyebab nyeri abdomen tersering, dan kemungkinannya harus selalu diingat. Kronologis nyeri pada anamnesis seringkali lebih penting daripada penekanan pada lokasi nyeri. Jika pemeriksa adalah seseorang dengan pemikiran terbuka dan tidak terburu-buru, menanyakan pertanyaan yang memang berkaitan, dan mendengarkan, keterangan dari pasien biasanya memadai untuk penegakan diagnosis. Perhatian cermat harus ditujukan pada regio ekstra abdomen yang mungkin bertanggung jawab atas terjadinya nyeri abdomen. Riwayat menstruasi yang akurat pada pasien wanita merupakan hal yang esensial. Pengguanaan narkotka dan analgetika jangan diabaikan sebelum diagnosis definitif dapat ditegakkan. Kekaburan diagnosis akibat penggunaan analgetika yang adekuat jarang terjadi. 

Pada pemeriksaan, inspeksi yang simpel dan kritis, seperti pada facies, posisi di tempat tidur, dan aktivitas respirasi dapat memberikan petunjuk yang bernilai. Pemeriksaan nyeri lepas dengan cara palpasi dalam kemudian tangan pemeriksa dilepaskan tiba-tiba merupakan cara yang kasar dan tidak perlu dilakukan. Informasi yang sama bisa didapatkan dengan cara perkusi lembut pada abdomen (nyeri lepas dalam skala minor), suatu manuver yang jauh lebih tepat dan sekaligus dapat menunjukkan lokasi nyeri. Lebih jauh lagi, pemeriksaan nyeri lepas akan mengejutkan pasien sehingga dapat mencetuskan timbulnya spasme protektif pada pasien yang semestinya tidak memberikan hasil positif pada pemeriksaan nyeri lepas. Kandung empedu yang seharusnya teraba pada palpasi menjadi tidak teraba akibat pemeriksaan yang kasar sehingga terjadi spasme otot. 

Seperti halnya anamnesis, tidak ada yang dapat menggantikan waktu yang memadai untuk pemeriksaan fisik. Tanda-tanda abdominal mungkin minimal, tapi jika disertai dengan gejala yang konsisten, dapat sangat berarti. Tanda-tanda abdominal mungkin tidak tampak atau tidak ada sama sekali pada peritonitis pelvis, maka pemeriksaan pelvis dan rektum yang cermat dan teliti wajib dilakukan pada setiap pasien dengan nyeri abdomen. Nyeri pada pemeriksaan pelvis atau rektum pada keadaan tidak adanya tanda-tanda abdominal lainnya dapat disebabkan oleh perforasi appendisitis, divertikulitis, torsi kista ovarium, dan banyak lagi penyakit yang merupakan indikasi operasi. 

Perhatian lebih harus ditujukan pada adanya atau tidak adanya bunyi peristaltik, kualitasnya, dan frekuensinya. Auskultasi abdomen merupakan salah satu pemeriksaan terakhir yang dapat memberikan petunjuk pada nyeri abdomen. Keadaan bahaya seperti strangulasi pada obstruksi usus halus atau perforasi appendisitis dapat timbul pada peristalsis yang normal. Sebaliknya, jika bagian proksimal usus halus di atas obstruksi sangat terdistensi dan edematus, karakteristik borborismus pada bunyi peristaltik dapat melemah atau menghilang, walaupun tidak terdapat peritonitis. Seringkali peritonitis kimiawi berat dengan onset yang tiba-tiba disertai dengan hilangnya bising usus sama sekali. Evaluasi status hidrasi pasien penting untuk dilakukan. 

MASALAH	PROSES	LOKASI	KUALITAS
Ulkus Peptikum dan Dispepsia (Gangguan ini tidak dapat dibedakan dari tanda-tanda dan gejala-gejalanya)	Ulkus peptikum menunjukkan adanya ulkus, biasanya di duodenum atau lambung. Dispepsia menyebabakan gejala yang sama tapi bukan merupakan suatu ulserasi.	Epigastrium, dapat menjalar ke punggung	Bervariasi : perih, membakar, menjemukan, nyeri, menekan, atau seperti lapar.
Kanker Lambung	Neoplasma maligna	Epigastrium	Bervariasi
Pankreatitis akut	Inflamasi akut dari pankreas	Epigastrium, dapat menjalar ke punggung atau daerah lain di abdomen, kurang terlokalisir.	Biasanya stabil
Pankreatitis kronis	Fibrosis pankreas sekundert terhadap inflamasi rekuren.	Epigastrium, menjalar ke punggung.	Stabil, dalam
Kanker Pankreas	Neoplasma maligna	Epigastrium dan juga di kuadran atas; sering menjalar ke punggung	Stabil, dalam
Kolik Bilier	Obstruksi tiba-tiba dari duktus sistikus atau duktus biliaris komunis oleh batu empedu.	Epigastrium atau kuadran kanan atas; dapat menjalar ke skapula kanan dan bahu	Stabil, nyeri; tidak seperti kolik.
Kolesistitis akut	Inflamasi kandung empedu, biasanya akibat obstruksi duktus sistikus oleh batu empedu.	Kuadran kanan atas atau abdomen atas; dapat menjalar ke daerah skapula kanan.	Stabil, nyeri
Diverkulitis akut	Inflamasi akut dari divertikulum kolon,	Kuadaran kiri bawah	Dapat diawali kram, tapi kemudian menjadi stabil.
Appendisitis akut	Inflamasi akut dari appendiks dengan distensi atau obstruksi.	1.      Nyeri periumbilikal yang kurang terlokalisir, biasanya diikuti dengan 2.      Nyeri di kuadran kanan bawah	1.      Ringan tapi meningkat, mungkin berupa kram 2.      Stabil dan lebih berat
Obsturksi Mekanik Intestinal Akut	Obstruksi lumen usus, paling sering disebabkan oleh (1) adhesi atau hernia (usus halus), atau (2) kanker atau divertikulitis (kolon)	1.      Usus halus : periumbilikal atau abdomen atas 2.      Kolon : abdomen bawah atau menyeluruh	1.      Kram 2.      Kram
Oklusi Arteri Akut	Terhambatnya suplai darah ke usus dan mesenterium oleh trombosis atau emboli	Mungkin periumbilikal pada awalnya, lalu menjadi difus.	Kram pada mulanya, kemudian stabil

Pemeriksaan laboratorium mungkin sangat berharga pada pasien dengan nyeri abdomen, dengan catatan hasilnya jarang sekali dapat menegakkan diagnosis. Leukosistosis jangan menjadi faktor tunggal untuk menentukan indikasi operasi. Hitung leukosit lebih dari 20000 / mL dapat terjadi pada perforasi viscus. Pankreatitis, kolesistitis akut, penyakit inflamasi pelvis dan infark usus halus biasanya disertai dengan leukositosis yang nyata. Hitung leukosit yang normal tidak jarang terjadi pada kasus perforasi viscera abdomen. Diagnosis anemia mungkin lebih membantu daripada hitung leukosit, terutama jika dikombinasikan dengan hasil anamnesis. 

Urinalisis dapat mengungkapkan status hidrasi atau menyingkirkan penyakit ginjal berat, diabetes, atau infeksi kemih. BUN, glukosa, dan kadar bilirubin serum mungkin membantu. Kadar amilase serum mungkin meningkat pada banyak penyakit lain selain pankreatitis, seperti perforasi ulkus, strangulasi obstruksi usus halus, dan kolesistitis akut; lagipula peningkatan serum amilase tidak menyingkirkan indikasi operasi. Penentuan serum lipase mungkin lebih akurat daripada serium amilase. 

Foto rontgen abdomen polos dan tegak atau dekubitus kanan dapat berharga pada obstruksi usus halus, perforasi ulkus, dan kondisi lainnya. Foto tersebut biasanya tidak diperlukan pada pasien appendisitis akut atau strangulasi hernia eksternal. Pada keadaan yang jarang, pemeriksaan dengan kontras barium atau water-soluble pada bagian atas traktus gastrointestinal bisa menunjukkan obstruksi usus halus parsial sehingga dapat menyingkirkan kemungkinan lain. Jika terdapat keraguan adanya obstruksi kolon, barium sulfat per oral harus dihindari. Sebliknya, apabila terdapat kecurigaan adanya obstruksi kolon (dengan perforasi), enema dengan kontras dapat menjadi alat diagnostik. 

Apabila tidak ada riwayat trauma, bilas peritoneal telah digantikan dengan alat diagnostik seperti USG, CT, dan laparoskopi. USG telah terbukti berguna dalam mendeteksi pembesaran kandung empedu atau pankreas, adanya batu empedu, pembesaran ovarium, atau kehamilan tuba. Laparoskopi terutama berguna dalam diagnsis kondisi pelvis, seperti kista ovarium, kehamilan tuba, salpingitis, dan appendisitis akut. Radioisotopic scan (HIDA) dapat membantu membedakan kolesistitis akut dengan pankreatitis akut. CT scan dapat menunjukkan pembesaran pankreas, ruptur limpa, atau penebalan dinding kolon atau appendiks, dan mencari karakteristik mesokolon atau mesoappendiks pada divertikulitis atau appendisitis. Kadangkala, bahkan dalam keadaan terbaik dengan tersedianya peralatan yang lengkap dan dengan keterampilan klinis terbaik, diagnosis definitif tidak dapat ditegakkan pada saat pemeriksaan awal. Namun, meskipun diagnosis anatomis tidak tegak, mungkin seorang klinisi atau ahli bedah yang sangat berpengalaman akan menganggap dasar klinis saja sudah sangat jelas untuk menentukan indikasi operasi. Keputusan tersebut harus dipertanyakan kembali. Kewaspadaan dalam penantian dengan anamnesis dan pemeriksaan berulang, seringkali dapat mengungkap penyakit yang sesungguhnya dan indikasi tindakan yang benar-benar sesuai.