Penurunan Berat Badan

Berbeda dengan kenaikan berat badan, penurunan berat badan lebih sering memiliki dasar etiologi yang patologis. Penurunan berat badan lazim terjadi pada keadaan sakit dan tidak banyak memiliki arti diagnostik bila ditemukan sendirian. Pada banyak kasus, terdapat pasien-pasien yang kehilangan berat badan tanpa penyebab yang jelas. Namun, penurunan berat badan yang bermakna tanpa disengaja biasanya merupakan tanda dari penyakit yang serius.

Bahkan bila tidak ditemukan apa-apa pada evaluasi awal, sebaiknya penurunan berat badan ini tidak langsung dianggap idiopatik. Pasien harus dimonitor secara teratur dengan pemeriksaan ulang yang seksama, karena berbagai penyakit yang tersembunyi yang dapat menyebabkan penurunan berat badan mungkin tidak muncul secara klinis dalam waktu yang lama.

Patofisiologi

Proses pencernaan dan penyerapan makanan yang normal.

Pencernaan makanan dimulai secara mekanis oleh proses mengunyah makanan dan peristalsis intestinal, yang diikuti oleh proses kimiawi terhadap tiap-tiap unsur makanan. Dalam proses pencernaan lemak, garam-garam empedu akan mengemulsikan lemak dan enzim lipase pankreas menguraikan lemak menjadi gliserol serta asam-asam lemak. Protein direduksi oleh enzim-enzim pankreas dan intestinal menjadi polipeptida serta asam-asam amino. Karbohidrat akan dipecah menjadi monosakarida, dengan glukosa merupakan monosakarida yang paling penting. Kemudian terjadi penyerapan unsur makanan melalui mikrovili pada usus halus dan sesudah itu berbagai produk pencernaan ini masuk ke dalam pembuluh limfe dan darah. Air, garam-garam mineral, dan vitamin juga diserap. Malabsorpsi dapat terjadi karena kurang sempurnanya proses pencernaan sebagai akibat defisiensi enzim atau garam-garam empedu, atau karena kerusakan pada mekanisme penyerapan mukosa intestinal.

Mekanisme penurunan berat badan.

Terdapat tiga mekanisme umum yang dapat menyebabkan penurunan berat badan, walaupun lebih dari satu mekanisme mungkin berperan pada pasien yang sama. Ketiga mekanisme tersebut adalah :

§ Penurunan asupan makanan

§ Peningkatan penggunaan energi

§ Peningkatan kehilangan energi melalui feses atau urin

Asupan yang berkurang

Asupan yang berkurang sampai saat ini merupakan mekanisme yang paling umum dijumpai. Biasanya hal ini terjadi akibat hilangnya selera makan, namun dapat pula disebabkan obstruksi esofagus dan gaster akibat striktur, kompresi massa, atau keganasan yang berinfiltrasi. 

Penggunaan energi yang meningkat

§ Gangguan endokrin. Penyebab tersering dari meningkatnya metabolisme (peningkatan penggunaan energi) adalah hipertiroidisme dan feokromositoma.

§ Keganasan. Keganasan menyebabkan penurunan berat badan selain karena mengganggu asupan makanan (dengan menurunkan nafsu makan), juga karena meningkatkan proses-proses metabolisme bahkan bila tidak disertai komplikasi anatomi, endokrin, ataupun metabolik.

§ Demam. Pada keadaan demam terjadi kenaikan tingkat metabolisme basal sebesar 7 persen tiap kenaikan satu derajat celcius. Selain itu, anoreksia, dehidarasi, dan peningkatan katabolisme protein yang umumnya menyertai setiap penyakit dengan demam (misalnya infeksi, keganasan, stroke, dan gangguan metabolik) ikut berperan.

Kehilangan energi melalui feses atau urin

Hilangnya energi yang dikonsumsi umumnya diakibatkan salah satu dari diabetes melitus (DM, melalui glukosuria) atau malabsorpsi intestinal (melalui steatore). Pankreatitis kronis merupakan penyebab utama dari steatore, namun malabsorpsi dapat pula terjadi pada limfoma intestinal, celiac sprue, tumor sel islet (seperti somatostatinoma atau gastrinoma), jejas radiasi, obstruksi traktus biliaris, inflammatory bowel disease, dan beberapa penyakit lain.

Pendekatan diagnosis

Pada kebanyakan kasus, diagnosis penyebab penurunan berat badan tidaklah sulit. Anamnesis yang cermat, pemeriksaan fisik yang teliti, dan skrining melalui berbagai tes laboratorium biasanya dapat mengungkapkan penyebab dari penurunan berat badan ini.

Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik 

Bila penurunan berat badan merupakan keluhan utama, atau kaheksia jelas ditemukan pada pemeriksaan fisik, diagnosis sering dapat diketahui pada evaluasi pertama kali.

1. Pendekatan menurut usia

Pada usia muda, diagnosis yang paling mungkin adalah DM, hipertiroid, anoreksia nervosa, atau infeksi (terutama HIV). Pada pasien usia lanjut, keganasan merupakan penyebab yang paling mungkin dari penurunan berat badan yang bermakna, dengan gangguan psikiatri seperti penyakit Alzheimer dan depresi jauh di tempat kedua.

2. Penurunan berat badan disertai asupan makanan yang meningkat

Jika penurunan berat badan disertai dengan meningkatnya asupan makanan, maka diagnosis biasanya mengarah pada penyakit-penyakit yang berkaitan dengan metabolisme seperti DM, hipertiroid, atau penyakit pada system pencernaan terutama pada penyerapannya seperti sindroma malabsorpsi. Terkadang leukemia dan limfoma dapat menyebabkan penurunan berat badan tanpa adanya anoreksia, bahkan dengan nafsu makan yang bertambah.

3. Penurunan berat badan disertai asupan makanan yang menurun (anoreksia)

§ Keganasan.

Penyebab tersembunyi yang paling sering adalah kanker. Keganasan, khususnya di daerah gastrointestinal, pankreas, dan hepar sering menyebabkan kehilangan berat badan sejak awal penyakit. Sedangkan untuk keganasan lain menurunkan berat badan secara perlahan seiring dengan anoreksia yang ditimbulkannya.

§ Infeksi.

Penyakit infeksi juga kadang asimtomatik, dan harus dipikirkan menjadi penyebab dari penurunan berat badan. Infeksi HIV, tuberkulosis, jamur, endokarditis bakterialis, atau hepatitis sering hadir tanpa gejala yang khas. Selain itu, di negara-negara berkembang, penyakit akibat investasi parasit juga harus dipertimbangkan.

§ Gangguan ginjal, endokrin, dan metabolisme.

Uremia dan hiperkalsemia juga dapat asimtomatik, namun mudah dikenali melalui pemeriksaan laboratorium. Peningkatan kalsium plasma tidak hanya dapat menyebabkan anoreksia, namun terkadang juga memicu diabetes insipidus nefrogenik yang memperberat penurunan berat badan melalui kehilangan volume cairan. Penurunan berat badan mungkin merupakan gejala yang menonjol pada feokromositoma. Insufisiensi adrenal yang dini juga dapat menyebabkan penurunan berat badan tanpa adanya mual, muntah, hipotensi, ataupun gangguan elektrolit.

§ Gangguan psikogenik.

Ansietas dan depresi merupakan salah satu penyebab penurunan berat badan yang paling umum. Kepentingan dari masalah psikologis dan emosional sebagai penyebab dari kehilangan berat badan tidak boleh dianggap remeh. Depresi, kecemasan, histeria, dan psikosis yang berat dapat menyebabkan penurunan yang bermakna pada asupan makanan yang sering tidak disadari. Faktor psikologis yang dilatarbelakangi oleh body image juga jangan dipandang remeh terutama dialami oleh wanita muda. Diagnosis yang tepat membutuhkan anamnesis yang menyeluruh dari riwayat psikiatri dan kehidupan sosial.

§ Kondisi-kondisi lain.

Anemia pernisiosa dapat menyebabkan anoreksia sebelum perubahan hematologis terjadi. Penyebab lain dari penurunan berat badan melalui anoreksia antara lain penyakit paru obstruktif kronis, gagal jantung kongestif, penyakit hati yang kronis, dan berbagai kelainan neurologis (seperti parkinsonism).

4. Anoreksia dan penurunan berat badan sebagai gejala awal penyakit.

Anoreksia dan penurunan berat badan dapat merupakan manifestasi yang dini atau jelas pada berbagai kelainan berikut ini :

§ Penyakit infeksi (misalnya tuberkulosis)

§ Gangguan metabolisme (hipotiroid, hipertiroid, penyakit Addison)

§ Diskrasia darah (anemia pernisiosa dan anemia jenis lain, limfoma dan leukemia)

§ Berbagai penyakit ginjal

§ Penyakit hati (hepatitis akut, hepatitis kronis dan sirosis)

§ Kondisi malabsorpsi

§ Keganasan (karsinoma gaster, pankreas, kolon, hepar, dan keganasan lain)

§ HIV dan AIDS

Pemeriksaan laboratorium

1. Petunjuk untuk pemeriksaan penunjang.

Tidaklah mungkin (dan tidak pula ekonomis) untuk menyelidiki semua penyebab yang dapat menyebabkan penurunan berat badan. Petunjuk untuk pemeriksaan penunjang harus dicari dari anamnesis dan pemeriksaan fisik yang cermat.

2. Tes-tes skrining tahap satu.

Pada Harrison’s edisi ke-14, diusulkan untuk melakukan pemeriksaan laboratorium dua tahap pada pasien dengan penurunan berat badan bermakna yang tidak disengaja. Tes-tes tahap pertama biasanya dilakukan untuk semua pasien. Dari pemeriksaan di tahap satu, dapat dideteksi DM, hiperkalsemia, penyakit ginjal, penyakit hati, penyakit gastrointestinal, infeksi, kelainan darah, maupun gangguan elektrolit yang mengarah pada insufisiensi adrenal. TSH sebaiknya diukur untuk menyingkirkan hipertiroidisme. 

Tes-tes tahap pertama : §   Pemeriksaan darah lengkap (hemoglobin, hematokrit, jumlah dan hitung jenis leukosit, hematokrit, trombosit, MCV-MCH-MCHC, apus darah tepi) dan laju endap darah. §   Urinalisis. §   Multiphase chemical screen (gula darah puasa dan 2 jam pp, ureum-kreatinin, SGOT-SGPT, kadar elektrolit / Na+, K+, Ca++). §   Foto thoraks. §   Darah samar di feses. §   Thyroid Stimulating Hormone. §   Tes HIV untuk pasien dengan risiko tinggi

3. Tes-tes skrining tahap dua.

Tes tahap kedua biasanya dilakukan bila penyebab penurunan berat badan masih belum jelas, dan pada kebanyakan kasus dimulai dengan CT scan abdomen. Kelemahan badan, pigmentasi, dan hipoglikemia, dengan atau tanpa hiponatremia/hiperkalemia mengindikasikan dilakukannya tes ACTH untuk menyingkirkan insufisiensi adrenal. Pada kehilangan berat badan disertai demam, diperlukan pemeriksaan kultur darah (kadang disertai biopsi dan kultur dari sumsum tulang). Anemia defisiensi besi merupakan indikasi dilakukannya kolonoskopi dan kadang endoskopi. Bahkan bila tidak ditemukan anemia atau makrositosis, kadar vitamin B12 sebaiknya diperiksa pada penurunan berat badan yang tidak jelas. Kehilangan berat badan yang disertai dengan diare, mungkin membutuhkan pemeriksaan kandungan lemak feses 72 jam atau hormon-hormon seperti gastrin, somatostatin, atau glukagon.

Tes-tes tahap kedua : §   CT scan abdomen §   Mamografi, elektroforesis protein serum, hormon paratiroid, human PTH-related peptide, angiotensin-converting enzyme, dan 1, 25-dihydroxyvitamin D jika terdapat hiperkalsemia §   Kolonoskopi bila ditemukan anemia defisiensi besi atau melena, atau diperkirakan terdapat inflamatory bowel disease §   Endoskopi bila terdapat perdarahan SMBA atau disfagia §   Short ACTH test bila ditemukan kelemahan, pigmentasi, atau hiponatremia/hiperkalemia §   Kultur darah untuk fever of unknown origin dengan kehilangan berat badan §   Biopsi dan kultur sumsum tulang pada febrile weight loss dengan hasil kultur darah negatif §   Pemeriksaan lemak feses 72 jam pada kehilangan berat badan dengan diare kronis §   CT scan atau MRI kepala untuk kehilangan berat badan dengan nyeri kepala, keluhan neurologis, atau defisiensi hormon. §   MRI spinal bila pemeriksaan mengarah pada penyakit paraspinal §   Pemeriksaan kadar vitamin B12.

Penutup 

Penurunan berat badan merupakan masalah diagnosis yang sering memiliki dasar penyebab organik yang serius. Walaupun pada kebanyakan kasus diagnosis tidaklah sulit, pada kasus-kasus di mana tidak ditemukan penjelasan yang memadai tetap diperlukan pengamatan yang seksama. Pada mulanya pasien harus diperiksa ulang tiap bulan dengan pemeriksaan fisik dan laboratorium yang lengkap. Bila tidak ditemukan penyebab penurunan berat badan dalam 6 bulan, interval pemeriksaan ulang dapat dijarangkan